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 肿瘤诊疗乱象何时休--转自健康报

 
发表者:田耕(访问人次:246)

    在网上看到了这篇文章,发表在2006年11月14日健康报第七版,作者是罗刚、赵瑞清。看完之后,很受触动,特转载于此。

    有资料显示,我国肿瘤患者近年来每年新增160万至170万人,每年因癌症死亡的人数约为130万,占居民死因的19%。患病人数众多,治疗方案纷繁,医疗费用昂贵……凡此种种,令肿瘤诊疗在医疗领域中格外受人关注。狗万体育网址肿瘤科田耕
  “肿瘤诊疗在某种意义上来说,倒是与眼下的房地产业有些相似之处——信息不对称现象的大量存在,使得人们不知道究竟该去信赖谁,如哪个开发商更厚道,哪家医院更正规?也很难辨别谁提供的信息更可靠,如房价看涨还是看跌,肿瘤该手术还是该化疗?但出于自
身急切的需要却又不得不硬着头皮去‘赌’一把,于是只好不辞辛苦四处咨询,希冀碰到合适的解决方案,如高性价比的楼盘,真正有水平的医生。然而不是每个人都能有好运气的。
   也许,通过这段来自专家的形象评述,能使人一下子对国内肿瘤诊疗领域的状况有一个大致的印象,当然这两者间的区别也是相当大的,正如这位专家指出的:“恶性肿瘤诊疗与买房子间最大的不同之处在于,买房子的需求是弹性的,没钱可暂时不买,而看病的需求则

是刚性的,借钱也得看病。同时信息不对称不仅出现在医患之间,甚至在综合医院医生与专科医院医生之间也存在着信息不对称。”这种现状,也让本已无所适从的肿瘤患者心里更加没谱儿。
  1 各自为战 谁逮着谁先治
  著名胸外科专家、北京大学人民医院胸外科主任王俊教授在很多场合都谈过我国肺癌诊疗中存在的问题,包括诊断和分期项目不全、技术滞后,术前病理分期不完善,治疗方案比较混乱,外科治疗手段单一且不够规范,术后随访很差等。事实上,不仅仅是肺癌,在其他
很多恶性肿瘤的诊疗中,也都或多或少地存在着这些“通病”。
  就拿肿瘤综合治疗来说,肯定没有任何一个医生会否认综合应用手术、放疗和以化疗为主的内科治疗是目前恶性肿瘤治疗的主要手段,但在临床上,这一理念的实施过程却总是差强人意。中国医科院肿瘤医院头颈外科屠规益教授告诉记者,鼻咽癌的治疗就是一个很典型的例子。患者临床上所接受到的最初治疗常常取决于他一开始投奔哪个科室求医,比如外科会主张开刀,放疗科会动员他赶紧放疗,内科则力图说服他先进行几个疗程的化疗。这种“谁逮着谁先治”的做法显然背离了肿瘤综合治疗的原则。
  例如鼻咽癌,由于其位置深,邻近颅底,周围解剖结构复杂,外科难以进入,无法运用肿瘤外科1厘米~3厘米正常切缘原则来治疗,加之其病理分化差等因素,都决定了鼻咽癌的治疗对于外科是禁忌,因此外科处理应该只作为辅助性治疗,用于协助诊断或对放疗未控制、复发后的患者进行解救性治疗,而绝非主要手段。屠规益教授表示,对于在我国高发的鼻咽癌,放射治疗可以控制相当一部分病变,其规范性治疗应是以放射治疗为主的综合治疗,放疗后5年生存率通常在40%~50%,国内外多年来也一直以放疗为主要治疗措施。
  但在临床上,一些耳鼻咽喉科医生基于本学科的考虑,却提出应以手术为主综合治疗鼻咽癌,强调先做手术然后放疗的方案可以减少放疗剂量,提高治愈率,于是在没有得到充分实验及理论根据的情况下将这一设想付诸临床。
  屠规益教授评价说,肿瘤综合治疗是有依据的,要求参与综合治疗的各方密切协作、相互理解,但少数耳鼻咽喉科医生却不管放疗科医生有什么见解,一味单打独斗,其中还不乏教授级人物。一旦患者到耳鼻咽喉科看门诊,这些医生就想方设法劝说患者先做手术,甚至不惜以“不做手术就很危险”等言辞换取患者的知情同意,直到手术后才转到放疗科。这种“以我为主”摒弃肿瘤综合治疗原则的“个体户”做法,并未提出手术比单纯放疗疗效更高的证据。在临床上,屠规益教授遇到了不少因手术无法将肿瘤切除干净,术后又复发而不得不二次放疗的“牺牲品”。
  屠规益教授认为,鼻咽癌的治疗方案应该以提高疗效、减少损伤为目的,应由耳鼻咽喉科、放射治疗科、化学治疗科和生物治疗科等专家组成“联合兵团”共同讨论商定。“那种只关心手术技术而不关心治疗结果的现象,一方面是由于参与肿瘤治疗的医师长期在单一学
科中工作,容易形成职业偏见,还有些综合医院在住院医师培养中没有肿瘤学训练,使这些医生容易片面强调本学科治疗手段的优越,排斥其他学科的作用;另一方面,也不排除因为科室经济利益驱动而出现争抢病人,却将综合治疗原则抛诸脑后的情况。
  2 天马行空 多大教授开多大方子

  作为内科治疗的主要手段,“化疗”无疑是肿瘤患者最为耳熟能详的专业字眼之一。然而很多患者却发现,在不同的地域、同一地方的不同医院,甚至同一医院的不同医生之间,化疗方案往往大相径庭,无论是药物种类、剂量、疗程、治疗间歇期等都可能有很大出入。特别是对于一些晚期肿瘤患者,其化疗方案就更无规范可循,难怪在治肿瘤的医生中有“多大的教授开多大的方子”的说法。
  中国医科院肿瘤医院副院长、内科主任石远凯教授在临床工作中就见到过不少“生命不息,化疗不止”的肿瘤患者。他告诉记者,通常化疗一般可以持续6个周期左右,但一下子进行了10个周期甚至更多周期的患者也不鲜见,肿瘤治疗的乱象可见一斑。
  石远凯有一次到外地出差,见到了一位早年间患有淋巴瘤的小伙子,在通过化疗治愈后顺利考上了外地一所大学,可是每年放暑假回家却成了他最发愁的事儿,因为当地医生要求他每年暑假回家都要“巩固”两个疗程的化疗。一想到化疗的副作用,原本的放假对他却成
了一桩苦差。好容易熬到大学毕业找到了一份工作,可小伙子却仍被要求继续“巩固”。难道自己这辈子就得“生命不息,化疗不止”了吗?了解到这一情况的石远凯教授有点啼笑皆非,他告诉小伙子完全可以放心地停药。事实上,淋巴瘤作为最常见的一种血液系统肿瘤,
伴随着近年来化学药物的进步和分子靶向药物的出现,其治疗效果已相当令人满意,治愈后多年还需要“巩固”的这种“创新”实在不知是起源于哪本教科书。
  类似上述这样在肿瘤治疗中“天马行空”的做法,在眼下并非不可思议的事情,很多专家都在自己的工作中碰到过类似的情况。
  北京大学第三医院血液科主任克晓燕教授发现,一些来医院就诊的晚期患者之前常常会遭遇不规范的治疗,结果不是诱导了耐药,就是免疫系统被破坏得一塌糊涂,给后期治疗造成极大困难。
  同为血液科专家的哈尔滨血液学研究所所长马军教授也告诉记者,根据他的经验,目前50%~70%的血液系统肿瘤患者都曾遇到过不规范治疗的情况,像M3型白血病,单纯诱导分化治疗和化疗的有效率可以达到85%左右,治愈率达75%,完全没有必要采取骨髓移植的手段,移植往往只有50%的有效率,但想当然地为这样的患者实施骨髓移植的却也不在少数。
  肿瘤治疗不仅采用何种疗法众说不一,即便是非常接近的化疗方案也同样会因人而异。一位专家告诉记者,在一些肿瘤的化疗方案中,如果仅仅是将常用的顺铂或卡铂换成奥铂,其结果就相去甚远,带给患者最直观的影响,则是每个疗程要多接到一张高达数万元的账单,而疗效的差异却未必有这么大。
  还有专家告诉记者,部分医生非常热衷用伽马刀、粒子植入、射频、氩氦刀等“新式武器”来治疗肿瘤。不可否认,这些手段都有各自的优势,但多数情况下,它们只是对于无法耐受手术或丧失手术时机的晚期患者的局部治疗。可现实中常常有这种情况:患者病理检查
还没有做,也不清楚肿瘤究竟属于早期还是中晚期,一律先被“忽悠”着去做伽马刀,其结果却往往是连肿瘤到底是怎么个情况还没弄清楚,几万块钱就已打了水漂,治疗时机也被耽误了。
  事实上,常有医生津津乐道于其粒子植入病例数去年再创新高,或是射频治疗肿瘤病例今年有望更上一层楼等,但对患者的病理分期情况却总是语焉不详,甚至明知患者处于早期,依然坚持选用这些并非一线的治疗手段。而为这种随意治疗埋单的最终还是患者,有时这种账单甚至是用生命来支付的。
  3 故步自封 肿瘤学界的悲哀
  近年来,肿瘤学的进展非常迅速,许多新的理念、疗法、药物、术式一直层出不穷,然而国内对其中不少早已被循证医学证实有益于患者预后的方案,却往往“羞答答”地不愿接受,使肿瘤患者迟迟不能享受到先进医学成果的泽被。
  Ⅲa期(N2)肺癌作为典型的全身性疾病,单纯手术的5年生存率通常<10%;而现有的术后辅助化疗也仅能十分有限地改善Ⅲa期肺癌的5年生存率(仍<15%)。而在国外10年前业已证明,术前新辅助化疗(即手术前先行2~3个疗程化疗)的应用似乎给Ⅲa期肺癌的治疗带来了新希望,其与单纯手术的随机对照研究提示,术前新辅助化疗能够成倍提高病人的术后长期生存率。“一个简单治疗方案的变革,使得Ⅲa期(N2)肺癌的5年生存率提高一倍以上,超越了外科医师80多年来潜心修炼所无法达到的目标。这是多么大的贡献,无愧为肺癌外科史上又一里程碑性的进展。Ⅲa期肺癌的术前新辅助化疗已成为国际共识,而我国的同仁大多还在袖手旁观,这不能不说是一大悲哀!”王俊教授在积极评价这一进展的同时,不无遗憾地说。
  屠规益教授对此也有同感:“乳癌根治术自1894年起就成为乳癌治疗的第一选择,到20世纪50年代医学界逐渐尝试保乳手术加局部放射治疗乳癌,并在获得满意效果后很快推广普及,至今早已成为治疗的金标准。但这一成果在我国却迟迟未能惠及众多乳癌患者,近些年仍有不少医生在沿用100年前的根治术式。喉癌、下咽癌的根治性手术为喉全切除术,手术比较容易,但患者因而丧失语言能力。20年前,喉全切除术做得多,近年来,我国耳鼻咽喉头颈外科医师已经在努力改进这一治疗方案,应用技术比较复杂的喉部分切除术,在根治肿瘤的同时,保证不损害喉功能。”他告诉记者,医师不懂外文,不读书,不能与时俱进,不能应用更新的技术来治疗患者,是最令人担忧的事。
  采访中王俊教授给记者讲了这样一个病例:年近半百的郑老师因胸闷、咳嗽在当地医院做胸部CT检查,发现纵隔内多发肿大淋巴结,考虑小细胞肺癌可能性大,并为此接受了4个疗程的化疗。但最后通过纵隔镜手术进行的病理检查则明确诊断为结节病(一种预后良好的
良性疾病),排除了恶性淋巴瘤的可能性。郑老师全家的一番惊吓总算是到头了。然而,就是这样一种被视为肺癌术前纵隔淋巴结检查金标准的纵隔镜病理检查,尽管在国外早已被写入指南并推广多年,但在国内依然应者寥寥,其主要原因就是医生依然笃信自己的经验而不
是有循证医学证据的结果。
  “Publish or Perish,要么不断更新自己的知识,著书立说(Publish),用最新的成果造福患者;要么就被淘汰(Perish)——这是国外对医生的基本要求。”屠规益教授认为,这样的要求对中国的医生也同样适用,这将有助于使医生的故步自封变得再也没有生存的土壤。
  4 指南+规范 个体化治疗时代到来
  面对诸多乱象,很多专家早已开始呼吁出台指南,对肿瘤临床诊疗工作实施统一规范。在这方面,国外同行早已走到了我们前面。石远凯教授说,多年前美国20多家最著名的肿瘤中心组成了NCCN(美国癌症综合网络),专家组会经常根据最新的循证医学成果更新各种肿瘤的诊疗指南,对于某些知识更新迅速的肿瘤甚至每半年就会更新一次。尽管作为一个非官方机构,其指南并不具有强制力,然而由于其权威性,更重要的是大多数医疗保险机构对此认可(即只有遵照该指南用药和治疗才能得到保险公司的报销),从而使该指南成为事实上的临床标准。
  不仅技术上的指南亟待出台,其他方面的规范也迫切需要落实到位。考虑到肿瘤学科是独立于其他系统的一门单独的学问,屠规益教授推崇肿瘤医师的专科准入制度,规范肿瘤专科医师的资质,并实施终身系统化培训,保证专科医师的质量。而目前那种毕业后分到哪科就算哪科大夫的情况,最终应该成为历史。
  马军教授有感于国内很多县医院也敢做骨髓移植的现状,提出应该建立属地化肿瘤医学中心,即就某种肿瘤而言,一个地方只需有一两所有资质的大医院进行集中收治,从而保证治疗水准。在美国能够大规模开展骨髓移植的只有15家医院,而日本只有12家,可我国却是遍地开花。不少病人在一些水平欠缺的医院治疗多时,直到钱花完了,病耽误了,才被转到大医院。这种现象的确令人痛心。
  石远凯教授提出应倡导“肿瘤综合治疗组”的模式:“理想的肿瘤综合治疗组需要多学科的参与,包括普通X线、CT、MRI、超声、PET/CT、消化道造影等影像诊断专家,病理及细胞学诊断专家,肿瘤外科治疗、内科治疗及放射治疗专家,肿瘤护理及营养康复专家,必要时还应有肿瘤心理治疗、普通综合内科以及重症监护等相关学科专家的参与。多学科专家利用现有的治疗手段和循证医学研究的最新成果,针对不同病人共同制订合理、有计划的治疗方案,合理使用医疗资源,避免无益治疗,使之更符合每位病人的实际病情,最大限度提高病人的治愈率,改善生活质量。”他相信,肿瘤已经开始了“个体化综合治疗的时代”。
  同时克晓燕教授还提醒基层医生,不能看着教科书照猫画虎地执行规范化治疗方案,其应用关键在于根据病人的实际情况变化及时调整方案,即做到规范化与个体化的有机统一。克晓燕教授解释说,她就曾碰到过一位外地的颈部淋巴瘤患者,在两个疗程CHOP(治疗淋巴瘤最常用一种的化疗药物组合)之后得到了完全缓解,患者决定带着这一方案回老家继续做完剩下的4个疗程。克晓燕教授叮嘱他要定期复查,有问题随时咨询医生。结果过些日子,这位患者脖子又肿得老高来到了北京,一问才知道原来回家化疗期间他的病情又出现了反复,可当地医生却没有作出必要的及时调整,而是将原方案坚持打了4个疗程。这下可苦了这位患者,到北京重新住院赶紧调整方案,又是化疗,又是放疗,好容易才控制住病情,算是捡回了一条命。“在肿瘤规范化治疗基础上强调个体化,其重要性可见一斑。”克晓燕教授强调说。
  采访中也有专家提出,除了单纯医学范畴内的肿瘤规范化诊疗之外,伴随我国社会经济的发展、社会和医疗保障系统的进步、医疗资源的分配更加公平,癌症成为像心脑血管病一样可防可控的慢性疾病这样的理念对于每一个国人来说都不再是天方夜谭。

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