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CT引导下经皮穿刺氩氦刀冷冻消融治疗肺癌护理   治疗肺癌护理  

 

发表者:林环   发表时间:2013-01-12 13:12:06

 

  

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一、氩氦刀冷冻消融治疗的概念

     氩氦刀冷冻消融治疗是一种局部微创治疗肿瘤技术。氩氦刀具有多探头、高精确度、快速冷冻、急速复温、电脑监控等特点,可快速制冷形成包裹肿瘤组织的低温冷冻消融靶区,有效摧毁肿瘤细胞。

 

二、氩氦刀冷冻消融治疗手适应症与禁忌症

    (一)适应症

          1、单发或多发周围型肺癌或其他球星病灶(如结核瘤、错构瘤、炎性假瘤),且单个肿瘤直径>1.0cm。

          2、手术探查不能切除的中央型肺癌。

          3、原发癌已较好控制或较为局限的转移性肺癌。

          4、癌肿巨大,累及纵隔、心包,如无广泛转移者仍可行减瘤和冷冻技术。

          5、伴有恶性胸水,但原发病灶显示清楚者。

      (二)禁忌症  

          1、两肺弥漫型癌肿,且单个肿瘤直径<1.0cm。

          2、胸膜广泛转移伴大量胸水,且原发病灶显示不清楚者。

          3、肺门肿块,穿刺冷冻治疗有困难,术中、术后易合并呼吸衰竭或大出血者。

          4、肺功能严重受损,最大通气量(MNW)<39%或不能下床活动,静息时仍感气急者。

          5、剧烈咳嗽、呼吸困难或难于配合者。

          6、全身状况差、有出血倾向不能承受手术者。

 

三、治疗方法

        1、手术方案的设计及术前定位:术前充分了解患者影像资料中所显示的肿瘤部位、大小及与周围组织结构的三维立体解剖关系。CT扫描前在肿瘤相应的皮肤表面粘贴标记,然后进行CT扫描,仔细测算并确定氩氦刀介入瘤体的层面以及氩氦刀的种类、数量和方位,并最终确定氩氦刀头端进入瘤体内的位点(靶点)。靶点原则上应选择在肿瘤边缘处。如肿瘤较大可选用以3mm冷刀为主的多刀组合冷冻方案。设计原则要求多刀组合冷冻所形成的冰球应尽量可能将瘤组织包容其内。冰球冷冻范围应>肿瘤边缘1cm以上。

         2、手术方式:患者采用平卧位、侧卧或俯卧位。术中用多功能心电监护仪监测患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度(SaO2)等生命体征。0.5%利多卡因10~40ml于穿刺点定位行局部浸润阻滞麻醉。在穿刺点处切开皮肤0.5cm,用止血钳经切口扩张针道直达胸膜处。依据术前CT定位片所提示的进针方向、角度、深度,将特制氩氦刀穿刺针快速刺入肺肿瘤靶点,再经CT核实穿刺针确达预定位置。再沿穿刺针将所选型号的扩张管及导管鞘插入瘤体内。退出穿刺针及扩张管,导管鞘原位保留。沿导管鞘精确地将氩氦刀缓缓地插入瘤体内。固定氩氦刀,将鞘退出3~5cm。此时如整个冷冻过程仅需一把冷冻刀,则直接启动氩氦超低温手术系统。如需同时插入2把以上氩氦刀,则将所需的刀均到位后,同时启动氩氦超低温手术系统,以确保多刀冷冻的同步进行。一般冻融2个循环(冷冻15min、升温5min、再冷冻15min、升温至5℃),氩氦刀与冰球松动后即可退刀。刀道内填入止血绫(植物止血药,可自行吸收),以达止血和填充窦腔的目的。用无菌纱布覆盖包扎创口。术毕5~10min内常规CT扫描,进一步了解冷冻效果及有无血、气胸。

 

四、护理方法

  (一)术前护理

        1、术前应做好解释工作,向患者介绍治疗方法简便准确,安全性高,创伤小,以消除恐惧心理取得患者的密切配合。

        2、术前2天指导患者练习憋气,咳嗽剧烈者遵医嘱使用镇咳药物或雾化吸入,以利于手术顺利进行。

        3、协助做好三大常规、出凝血时间、心电图、肝肾功能、乙肝五项检查及心脏彩超、胸部CT明确肿块部位、性质及与周围脏器的关系。

        4、术前晚按医嘱肌肉注射安定;术前禁食禁饮4~6h;常规备皮;静脉穿刺留置针备用;术前30min肌肉注射镇静药;考虑到冰冻至组织损伤及局部血肿,为防止肺部感染,围手术期预防应用抗生素。

        5、物品准备:包括心电监护仪1台、胸穿包1个、胸腔导管、水封瓶、吸痰器、氧气、5mg/ml吗啡1支、10mg/2ml安定1支、0.1g/5ml利多卡因2支、0.5%安尔碘1瓶、砂轮1个、棉签2包、纱布2块/包5包、棉球5个/包2包、换药碗1个、无菌治疗巾1张、无菌孔巾1张、胶布1卷、一次性无菌手术衣3件、无菌手套3副、口罩帽子各3顶、普通橡胶手套3副、输液管1条、0.9%生理盐水250 ml、100ml各1瓶、一次性无菌注射器2.5ml、5ml、10ml、20ml各3支、温水适量。

     (二)术中护理  

        1、协助患者采用平卧位、侧卧或俯卧位。

        2、协助医生行穿刺点局部麻醉。

        3、治疗过程中,治疗部位可能可能会出现冷冻、疼痛及刺激性咳嗽,同时呼吸可能影响穿刺针向深度的准确性,因此,要正确指导患者呼气后屏气的动作及固定体位,穿刺中要求患者屏气以及体位限制。

        4、注意穿刺针穿刺点皮肤保暖,防止皮肤冻伤。

        5、术中全程心电监护、监测生命体征、血氧饱和度,给予2~3L/min氧气吸入。

  (三)术后护理

        1、术后嘱患者卧床24h,持续低流量吸氧,床边心电监护,密切监测生命体征变化;观察手术伤口渗血情况,避免受压,保持清洁避免感染。

        2、术后饮食以少量多餐为基本要求,逐步给予流质半流及普食。鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高维生素食物。

        3、遵医嘱常规使用止血、抗生素等药物治疗。术后3天复查胸部影像血检查,了解有无血气胸(病人出现急症,随时复查)。

        4、术后并发症观察及护理

     (1)冷休克。临床表现:面色苍白、寒战、四肢发冷、体温低于36℃、脉搏细速110次/min左右、血压下降90/60mmHg等。主要原因:①肿瘤靠近大血管(如中心型肺癌)或冷冻范围较大。②手术结束时冰球在体内没有完全溶化。护理:加强心理护理,缓解紧张不安情绪;加盖被褥保暖,给氧等处理、1~3天恢复正常;注意保暖,应用电热毯、中央空调调整室内温度不低于25℃,避免机体额外热量的消耗使体温下降。

     (2)肿瘤溶解综合症。由于冷冻使肿瘤细胞坏死崩解,大量蛋白代谢产物释放到血液中引起大量尿酸,而尿酸在肾盂内弥漫性沉淀可引起肾内梗阻,引起肿瘤溶解综合症。临床表现为高尿酸血症、高钾血症及高磷酸血症甚至并发急性肾衰竭,尤其是冷冻范围较大,或术前肾功能较差的患者更易发生。护理:术后1~3天密切观察患者的尿量及颜色,协助医生复查肝肾功能、尿常规、电解质和血气分析,及时了解肾功能状态,遵医嘱使用5%碳酸氢钠碱化尿液。鼓励患者多饮水,以利于尿酸沉淀物排出,减少对肾脏的损害。

     (3)咳嗽、胸闷、胸痛。与手术穿刺或冷冻造成的损伤有关。症状轻者可自行缓解,症状明显报告医生,遵医嘱对症处理。

     (4)咯血。与穿刺造成肺组织损伤有关,穿刺次数越多,发生率越高,护理:嘱患者勿紧  张,避免剧烈咳嗽;平卧位时头偏向一侧;遵医嘱及时给予止血处理,症状可逐渐缓解。

     (5)液气胸。瘤体越大,冷冻范围越广,容易发生。少量胸腔渗液,患者无明显不适,多在CT复查时发现,如有大量胸腔积液,患者可有胸闷、气促等症状,协助医生采取胸部X线摄片定位后穿刺胸腔引流术。少量液气胸在1~5天可自行吸收,如患者气胸较严重则需行胸腔闭式引流,每日更换水封瓶盐水,密切观察患者有无气促、胸部压迫感,引流液量、颜色、性质等,并详细记录。胸腔引流导管勿弯曲、打折。

     (6)发热。冷冻后肿瘤细胞缺血坏死,细胞崩解后释放致热源,引起全身性反应,肿瘤大范围坏死后也极易发生继发感染及术后吸收热,可出现在手术当日或次日,体温37~38℃之间,持续3~5天,可行物理降温或遵医嘱退热治疗。如术后7~10天体温再次升高,则检查血常规,警惕有无继发感染征象。护理:患者出汗后及时擦干汗液,更换潮湿的衣服及盖被,防止受凉。患者大量出汗,鼓励多饮温热水,每日摄入量不少于3000ml,遵医嘱静脉补充水分和电解质。

     (7)疼痛。主要是穿刺部位疼痛,术后第1天疼痛较明显,一般持续1~3天逐渐减轻。给予患者心理护理,消除其紧张、焦虑等不良情绪。轻度疼痛遵医嘱给予曲马多50~100mg口服。疼痛较重者在排除胸腔出血、气胸等并发症后遵医嘱肌内注射止痛药物。

     (8)周围组织冻伤。术中用干纱布或温水袋保护穿刺周围组织,注意保暖,可预防发生。

 

参考文献

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3、苏琳.经皮穿刺氩氦刀靶向冷冻治疗中晚期肺癌的护理[J].临床医学,2009,29(2):121-122

4、肖芳,鲍忠平,王鸿智等. 氩氦刀治疗肺癌围手术期的护理[J].中国医药指南,2010,8(2):125

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